Министерство социального развития Кировской области
(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление
индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Адрес  (место  нахождения)  уполномоченного  органа <4>:		
Контактный  номер  телефона  уполномоченного  органа <4>:		
Адрес  электронной  почты  уполномоченного  органа <4>:		
Доменное     имя    официального    сайта    уполномоченного    органа    	
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" <4>:		

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

(дата составления)	                                                                    №     	
 
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):		
1.1.  Статус   индивидуальной   программы  предоставления социальных услуг <4>:		
2. Пол:	  	3. Дата рождения:		
4. Адрес места жительства:	
	
Телефон:		
5. Адрес места работы:	
почтовый индекс:		город (район):		
улица:		дом:		телефон:		
6.  Серия,  номер  паспорта  или  данные  иного  документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа:	
	
7. Адрес электронной почты (при наличии):		
8.  Индивидуальная  программа  предоставления  социальных услуг разработана	
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:		
9. Форма (формы) социального обслуживания:	
«Социальное обслуживание на дому»	
9.1.  номер   реестровой  записи  о  получателе социальных услуг в регистре	
получателей социальных услуг <4>:		
9.2. Категория получателя социальных услуг <4>:		
9.3. Место оказания социальной услуги<4>:		
10. Виды социальных услуг:	

I. Социально-бытовые
N п/п
	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги <4>	Показатель, характеризующий качество оказания услуги 
<4>	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги
<4>	Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 
<4>	Объем предоставления услуги	Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 
<4>	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	
			наименование показателя 
<4>	единица измерения
 <4>		наименование показателя 
<4>	единица измерения 
<4>						
				наименование 
<4>	Код по ОКЕИ <4>			наименование 
<4>	код по ОКЕИ <4>						

															

I.1. Распределение объема предоставления социально-бытовых 
услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>
N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре	Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

II. Социально-медицинские
N п/п
	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги <4>	Показатель, характеризующий качество оказания услуги 
<4>	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги
<4>	Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 
<4>	Объем предоставления услуги	Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 
<4>	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	
			наименование показателя 
<4>	единица измерения
 <4>		наименование показателя 
<4>	единица измерения 
<4>						
				наименование 
<4>	Код по ОКЕИ <4>			наименование 
<4>	код по ОКЕИ <4>						

															

II.1. Распределение объема предоставления социально-медицинских 
услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>
N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре	Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

III. Социально-психологические
N п/п
	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги <4>	Показатель, характеризующий качество оказания услуги 
<4>	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги
<4>	Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 
<4>	Объем предоставления услуги	Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 
<4>	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	
			наименование показателя 
<4>	единица измерения
 <4>		наименование показателя 
<4>	единица измерения 
<4>						
				наименование 
<4>	Код по ОКЕИ <4>			наименование 
<4>	код по ОКЕИ <4>						

															

III.1. Распределение объема предоставления социально-психологических 
услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>
N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре	Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере"  (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

IV. Социально-педагогические
N п/п
	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги <4>	Показатель, характеризующий качество оказания услуги 
<4>	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги
<4>	Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 
<4>	Объем предоставления услуги	Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 
<4>	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	
			наименование показателя 
<4>	единица измерения
 <4>		наименование показателя 
<4>	единица измерения 
<4>						
				наименование 
<4>	Код по ОКЕИ <4>			наименование 
<4>	код по ОКЕИ <4>						

															

IV.1. Распределение объема предоставления социально-педагогических 
услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>
N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре	Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере"  (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

V. Социально-трудовые
N п/п
	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги <4>	Показатель, характеризующий качество оказания услуги 
<4>	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги
<4>	Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 
<4>	Объем предоставления услуги	Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 
<4>	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	
			наименование показателя 
<4>	единица измерения
 <4>		наименование показателя 
<4>	единица измерения 
<4>						
				наименование 
<4>	Код по ОКЕИ <4>			наименование 
<4>	код по ОКЕИ <4>						

															

V.1. Распределение объема предоставления социально-трудовых 
услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>
N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре	Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

VI. Социально-правовые
N п/п
	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги <4>	Показатель, характеризующий качество оказания услуги 
<4>	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги
<4>	Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 
<4>	Объем предоставления услуги	Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 
<4>	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	
			наименование показателя 
<4>	единица измерения
 <4>		наименование показателя 
<4>	единица измерения 
<4>						
				наименование 
<4>	Код по ОКЕИ <4>			наименование 
<4>	код по ОКЕИ <4>						

															

															

VI.1. Распределение объема предоставления социально-правовых 
услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>
N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре	Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов.
N п/п
	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги <4>	Показатель, характеризующий качество оказания услуги 
<4>	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги
<4>	Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 
<4>	Объем предоставления услуги	Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 
<4>	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	
			наименование показателя 
<4>	единица измерения
 <4>		наименование показателя 
<4>	единица измерения 
<4>						
				наименование 
<4>	Код по ОКЕИ <4>			наименование 
<4>	код по ОКЕИ <4>						

															

															

VII.1 Распределение объема предоставления услуги в 
целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, в отношении каждого поставщика социальных услуг<4>
N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре	Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование  социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.
2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг в соответствии:
1.	Со статьями 12, 19 Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации.
2.	С постановлением Правительства Кировской области от 25.06.2019 № 343-П «Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Кировской области».
3.	С распоряжением министерства социального развития Кировской области от 23.10.2019
№ 54 «О размере платы за предоставление социальных услуг и утверждении порядка ее взимания в областных государственных учреждениях социального обслуживания Кировской области» или распоряжением министерства социального развития Кировской области от 23.10.2019 № 55 «О размере платы за предоставление социальных услуг и утверждении порядка ее взимания поставщиками социальных услуг Кировской области, за исключением областных государственных учреждений социального обслуживания Кировской области».

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и.т.п.)	

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг	

				

14. Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального сопровождения	Получатель <1>	Отметка
о выполнении <2>	

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен
			
(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя) <3>		(расшифровка подписи)	
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской  Федерации (уполномоченной организации)

Директор 	______________		
	(подпись)	(фамилия, инициалы)	

М.П.

<1> Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.
<2> Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).
<3> Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.
<4> Информация включается в индивидуальную программу предоставления социальных услуг в случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона N 189-ФЗ, и формируется в соответствии с порядком формирования реестра потребителей услуг, имеющих право на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом, определенным Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ.

Справочно:
                             : признан нуждающимся в социальном обслуживании по обстоятельствам:
    (ФИО гражданина)
Обстоятельство	Расшифровка обстоятельства	

Дата принятия решения о признании нуждающимся в социальном обслуживании 
Номер решения

Степень зависимости от посторонней помощи:    (уровень нуждаемости)
Всего баллов: